PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS
Novo Vestibular 2017/2 – Edital 034/2017 – PROGRAD
Anexo – Laudo Médico


O candidato deverá ENTREGAR, pessoalmente ou por terceiro, o original deste laudo, devidamente preenchido, até o dia 25 de julho de 2017, exceto sábados, domingos e feriados, no horário de 8 às 12 horas e das 13 às 17 horas na Coordenação de Admissão Discente (CAD) da PUC Goiás, Área IV, Praça Universitária.

O (a) candidato(a)____________________________________________________________________________
Inscrição nº_____________, portador(a) do documento de identificação (RG) nº______________, CPF nº________________, telefone(s)__________________________________________concorrendo ao Novo Vestibular 2017/2, foi submetido(a), nesta data, a exame clínico. Neste, foi identificada a existência de deficiência, de conformidade com o que reza o Decreto nº 3.298 de 20 de dezembro de 1999 e suas alterações posteriores.


Assinale ou circule, a seguir, o tipo de deficiência do candidato bem como sua especificidade:

I.DEFICIÊNCIA FÍSICA
(__) Membros Inferiores
(__) Membros Superiores
(__) Amputação ou Ausência de Membro
(__) Paralisia Cerebral
(__) Nanismo
(__) Outra. Qual? ______________________________________________________


II.DEFICIÊNCIA AUDITIVA
(__) Oralizado
(__) Não-oralizado
*Para os candidatos com deficiência auditiva, o laudo deverá vir acompanhado do original de exame de audiometria recente, realizado até seis meses anteriores à inscrição, informando se a perda auditiva do candidato é passível de melhora com o uso de AASI (aparelho auditivo).


III.DEFICIÊNCIA VISUAL
(__) Cego
(__) Baixa Visão
(__) Visão Monocular
*Para os candidatos com deficiência visual, este laudo deverá vir acompanhado do original de exame de acuidade visual em ambos os olhos (AO), patologia e campo visual recente, realizado até seis meses anteriores à inscrição.


IV.DEFICIÊNCIA MENTAL
Funcionamento significativamente inferior à média, com manifestação antes dos 18 anos e limitações associadas a duas ou mais áreas de habilidades adaptativas, tais como:
(__) Comunicação
(__) Cuidado Pessoal
(__) Habilidades Pessoais
(__) Utilização de Recursos de Comunicação
(__) Saúde e Segurança
(__) Habilidades Acadêmicas



V.DEFICIÊNCIA MÚLTIPLA
Associação de duas ou mais deficiências
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VI.PÓS-CIRURGICO, ACIDENTADOS, GESTANTE, ALEITAMENTO MATERNO, OUTROS.
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VII.CÓDIGO INTERNACIONAL DE DOENÇAS (CID 10)
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VIII.DESCRIÇÃO CLÍNICA E TRATAMENTO DA DEFICIÊNCIA
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IX.TEMPO ADCIONAL
Se, em razão da deficiência, o candidato necessitar de tempo para a realização da prova, o médico deverá expressar claramente abaixo essa informação, com a respectiva justificativa.
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_____________________________,____/____/_______
Local e data

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Assinatura, carimbo e CRM do(a) médico(a)

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Assinatura do candidato(a)